ANNEXURE-A

	Swargadwar Seva Samiti, Puri Help For Harischandra Yojana, Application Submit in Puri Swargadwar (Chief Minister Relief Fund ANNEXURE-A ACCORDING)
Death Person Details

पुरुष महिला


Choose a District: Puri Angul Baudh Balangir Bargarh Balesore Bhadrak Cuttack Deogarh Dhenkanal Ganjam Gajapati Jharsuguda Jajpur Jagatsinghapur Khordha Keonjhar Kalahandi Kandhamal Koraput Kendrapara Malkangiri Mayurbhanj Nabarangpur Nuapada Nayagarh Rayagada Sambalpur Subarnapur Sundargarh मृत व्यक्ति का राज्य चुनें: Odisha

Choose a ID Proof: Ahar Card Voter ID Card PAN Card Driving Licenses Passport मृतक की पहचान का प्रमाण संलग्न करें:

Choose any death declaration:
Hospital Death Declaration Corporator Declaration Sarapancha Declaration Asha Didi Declaration मृत्यु घोषणा संलग्न करें:

शहरी क्षेत्र ग्राम क्षेत्र






आवेदक का विवरण




Choose a District: Puri Angul Baudh Balangir Bargarh Balesore Bhadrak Cuttack Deogarh Dhenkanal Ganjam Gajapati Jharsuguda Jajpur Jagatsinghapur Khordha Keonjhar Kalahandi Kandhamal Koraput Kendrapara Malkangiri Mayurbhanj Nabarangpur Nuapada Nayagarh Rayagada Sambalpur Subarnapur Sundargarh मृत व्यक्ति का राज्य चुनें: Odisha Choose a ID Proof: Ahar Card Voter ID Card PAN Card Driving Licenses Passport आवेदक के पहचान पत्र का प्रमाण संलग्न करें:
घोषणा:
हमारे परिवार में कोई चार पहिया वाहन नहीं है
हमारे परिवार में कोई सरकारी अधिकारी नहीं है.
ଆମ ପରିବାରରେ ସରକାରୀ ପେନ୍ସନ୍ ଧାରକ ନାହାନ୍ତି
हमारे परिवार में कुल ज़मीन 5 एकड़ से ज़्यादा नहीं है
हमारे परिवार में कोई आयकर दाता नहीं है
मैं अपनी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार शपथ लेता हूं कि उपरोक्त सभी कथन सत्य हैं
सभी घोषणाएँ सत्य हैं