ANNEXURE-A

	Swargadwar Seva Samiti, Puri Apply for Harischandra Yojana (According To Chief Minister Relief Fund,ANNEXURE-A)

मृतक विवरण

मृतक का नाम दर्ज करें

Deceased Age:

पुरुष महिला

Deceased Father/Husband Name:

तारीख

Deceased DeathPlace:

मृतक का जिला चुनें: Puri Angul Baudh Balangir Bargarh Balesore Bhadrak Cuttack Deogarh Dhenkanal Ganjam Gajapati Jharsuguda Jajpur Jagatsinghapur Khordha Keonjhar Kalahandi Kandhamal Koraput Kendrapara Malkangiri Mayurbhanj Nabarangpur Nuapada Nayagarh Rayagada Sambalpur Subarnapur Sundargarh

मृत व्यक्ति का राज्य चुनें: Odisha

Deceased DeathCause:

Deceased Job(Profession of the Deceased):

मृतक की आईडी चुनें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

मृतक की पहचान का प्रमाण संलग्न करें:

मृत्यु घोषणा चुनें:
Hospital/DoctorDeathDeclaration Corporator/Sarapancha/WardmemberDeclaration MP/MLA/GOVT.OFFICIALDeathDeclaration Asha/AnganwadiWorkerDeathDeclaration

मृत्यु घोषणा संलग्न करें:

शहरी क्षेत्र ग्राम क्षेत्र

Deceased Village/Street:

Deceased Ward No:

Deceased Post Office:

Deceased Police Station:

Deceased Panchayat:

Deceased Block/Municipality/Nac:

आवेदक का विवरण

आवेदन की तिथि

Applicant name:

Applicant Relation:

Applicant Mobile No:

Applicant Address:

आवेदक जिला चुनें: Puri Angul Baudh Balangir Bargarh Balesore Bhadrak Cuttack Deogarh Dhenkanal Ganjam Gajapati Jharsuguda Jajpur Jagatsinghapur Khordha Keonjhar Kalahandi Kandhamal Koraput Kendrapara Malkangiri Mayurbhanj Nabarangpur Nuapada Nayagarh Rayagada Sambalpur Subarnapur Sundargarh

आवेदक राज्य का चयन करें: Odisha

आवेदक आईडी प्रमाण का चयन करें: AdharCard VoterIDCard PANCard DrivingLicenses Passport

Attach ID proof of Applicant:

आगमन का समय

घोषणा:
हमारे परिवार में कोई चार पहिया वाहन नहीं है
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी कर्मचारी नहीं है।
हमारे परिवार में कोई भी सरकारी पेंशन धारक नहीं है।.
हमारे परिवार में कुल ज़मीन 5 एकड़ से ज़्यादा नहीं है
हमारे परिवार में कोई आयकर दाता नहीं है
मैं वचन देता हूं कि उपरोक्त सभी घोषणाएं सत्य और सही हैं